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1.- ANTECEDENTES
Nombre del profesional:			RUT:
Categoria:	Ingeniero
	Profesional
	Técnico
Empresa:			RUT empresa:
Tasa de lesiones promedio de los 2 últimos períodos:		jul - 08 a jun - 09   jul 09 a jun - 10
Fono/Fax:			Rubro:
Ciudad:			Promedio de Trabajadores:

2.- MOTIVOS PARA SU POSTULACIÓN
CARACTERIZACIÓN DE LA ASESORÍA	SI	NO	PARCIAL
Compromete a la organización en el cumplimiento de las disposiciones legales
Involucra y compromete a la organización en el desarrollo de las actividades preventivas
Desarrolla e impulsa la sistematización de la gestión preventiva mediante programas que se concretan en buenos resultados
Promueve la integración de la prevención a las operaciones
Enfoca la gestión preventiva desde una perspectiva sistémica

3.- MOTIVOS PARA SU POSTULACIÓN

Describa las acciones o aportes concretos a la prevención:

4.- PRESENTADO POR:
Nombre ejecutivo:
Cargo:
E-mail:
Fecha: